Demande de modification au calendrier

Club demandeur : _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 

EQUIPE : 	RESPONSABLE :
Nom :	Nom :	
féminine     masculine 	Adresse :	
Compétition :		
	Téléphone :	Fax :	
	Email :	

Match numéro : 	
Recevant : 	Visiteur : 	
Prévu au calendrier le :
Jour :	Date :	Heure :	
Lieu :	Salle :	

Est proposé le :
Jour :	Date :	Heure :	
Lieu :	Salle :	

Motif de la demande :

Avis :
CLUB DEMANDEUR
Date et signature

Cachet

CLUB ADVERSE
Oui   
Non  
Date et signature
Cachet

C . S . R .
Favorable  

Défavorable  

Visa

Accord téléphonique :
Oui  	Interlocuteur Club demandeur :	
Non  	Interlocuteur Club adverse :	
Date :